Диагностика лучевых повреждений легкого
После облучения легкого наблюдается первый поразительно быстрый ответ — поражение альвеолярных клеток II типа и раннее уменьшение синтеза сурфактанта. Следствием этого является спадение стенок альвеол. Эти два события определяются в течение минут-часов и не имеют признаков проявления по клиническим и радиографическим методам.
Если провести биопсию легкого, то не будет обнаружено гистопатологических изменений и при обычной (световой) микроскопии, но ультраструктурные изменения выявляются с драматической частотой.
Лучевая терапия вызывает также поражение капиллярного эндотелия, которое имеет самостоятельное значение для ранних и поздних эффектов. Последовательные ультраструктурные исследования выявили эпителиальные изменения альвеолярных капилляров через 5 дней после облучения, ведущие к образованию тромбоцитарных тромбов и обструкции просвета сосудов.
В норме альвеолярный воздух и кровь легочных капилляров разделяет альвеолярно-капиллярная мембрана, толщиной от 0,3 до 2,0 мкм. В результате повреждающего действия радиации возникает ранний экссудативный альвеолит. Под действием вдыхаемого воздуха экссудат уплотняется и происходит утолщение слоя альвеолярно-капиллярной структуры (рис. 5 а, б, в, г).
Рис. 5. Изменения альвеолярно-капиллярных структур: а — до облучения: нормальная альвеолярно-капилярная структура; б — после облучения: ранний экссудативный альвеолит; в — после облучения: вдыхаемый воздух сжимает экссудат; г — экссудат уплотняется, прилежит к альвеолярной стенке, мембрана утолщается
При действии ионизирующего излучения многие клетки, делящиеся или нет, подвергаются раннему некробиозу и умирают. Апоптоз — важный компонент клеточной деструкции после радиации.
При этом осуществляется гидролиз сфингомиелина, который через вторичных посредников (керамиды) приводит к апоптотической деградации ДНК. Однако параллельно происходит активация процессов, включающих синтез ростовых и противовоспалительных факторов. При этом возможен двоякий исход.
При замеренном повреждении через какое-то время утолщенная альвеолярно-капиллярная мембрана может растворяться и абсорбироваться, капилляры восстанавливаются. Альвеолярный эпителий восполняется клетками II типа, продуцирующими сурфактант. Часть клеток II типа в последующем подвергаются трансформации и дифференцировке в клетки I типа.
Если действие излучения чрезмерно (по дозам и объему), то одновременно поражаются эндотелиальные и эпителиальные клетки альвеол и их базальные мембраны. Это может препятствовать восстановлению тонкой трехмерной структуры альвеолярно-капиллярной единицы и вести к формированию рубца, даже если клеточные компоненты способны еще к регенерации.
Генетические нарушения в пневмоцитах II типа в виде хромосомных аберраций препятствуют их делению и адекватному восполнению погибших клеток, т.е. наступает истощение пролиферирующего пула клеток.
Указанные процессы протекают во времени, и период от 1 до 3 мес (латентный период) предшествует выявлению патологических и клинических симптомов. Следует отметить, что увеличение числа фибробластов выявляется уже через 2 месяца от начала лучевого воздействия.
При неблагоприятном исходе в сроки 3-6 мес начинается поздняя фиброзная стадия. Она распознается по склерозу альвеолярной стенки, выраженному поражению эндотелия с потерей и замещением части капилляров, окончательному замещению альвеолярной полости и фиброзу, с потерей функции.
Реканализация сосудов осуществляется месяцами и позднее выражается в уменьшении легочного кровотока, артериальной гипоксии, особенно при мышечных нагрузках, а также в изменении диффузии углекислого газа.
Первым методом диагностики является, как правило, рентгенологическое исследование грудной клетки. На снимках могут отмечаться разнообразные рентгенологические данные: инфильтраты, затемнение легочного рисунка, нормальные легочные поля, безвоздушные пространства. Плевральные выпоты обычно небольшие и совпадают с острым пневмонитом. Может быть радиационно-индуцированный перикардит.
При выявлении изменений в легких следует использовать компьютерную томографию (КТ)или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для подтверждения пневмонитов или фиброзов. Пневмониты должны соответствовать полям облучения и наивысшему дозному распределению в облучаемом отделе легкого.
Исследования легочной функции включают легочные вентиляционные тесты, методы ядерной медицины для исследования кровотока, вентиляции, диффузионных возможностей.
Используются также методы изучения альвеолярного содержимого, биопсийных анализов для определения содержания гидроксипролина. Для острой стадии лучевого пневмонита характерно наличие фибрина в альвеолярном экссудате, для хронических стадий — альвеолярный фиброз и субинтимальный склероз.
В сыворотке крови проводится определение сурфактанта апопротеина и коллагеназы. Указанные тесты позволяют выявить легочные изменения в более ранние сроки и у большего числа больных.
Дифференциальная диагностика должна проводиться между реакцией легкого (пневмонит, фиброз), рецидивами, метастазами, лимфангоитами, воспалительными процессами.
Как уже указывалось, рак легкого требует высоких доз, превышающих 6000-7000 сГр, что находится за пределами переносимости для нормальной паренхимы легкого. Очень часто лучевой метод сочетается с химиотерапией в разной последовательности. При этом частота рентгенологически выявляемых пульмонитов может достигать 100 %.
На нашем материале (365 больных мелкоклеточным раком легкого) при регулярном обследовании, т.е. 1 раз в 1-1,5 мес, усиление легочного рисунка выявлялось в среднем через 1,6-2,0 мес, пневмосклероз — 2,4-2,9 мес, фиброз — 4,1-4,9 мес.
Фиброз в поздние сроки был зафиксирован у 68 % больных с минимальным использованием XT и разовыми дозами облучения 2 Гр. В группах с одновременной или последовательной химиолучевой терапией, с разовыми дозами 3-4 Гр фиброзы развились у 90 % больных.
Однако анализ клинических проявлений был затруднен, т.к. сам рак легкого протекал при типичной клинике пневмонии в большинстве случаев. Была изучена динамика комплекса симптомов, включающих кашель, боли, одышку, повышение температуры у больных с полной регрессией опухоли в группах с химио- и лучевой терапией, проводимой в разной последовательности.
До лечения указанный комплекс жалоб встречался у 50-70 % больных, через 1 месяц лечения был у 1 больного. При дальнейшем наблюдении за больными в течение 15 мес частота комплекса симптомов была в пределах 7-8 % в группах с одной ЛТ и 5-13 % — в группах с химиотерапией и лучевой терапией при разной последовательности.
Возможно, что эти показатели отражали долю больных с клиническими проявлениями пульмонита, хотя постлучевые изменения легких у данных больных, по рентгенологическим методам, выявлялись в 80-100 % случаев.
Для лечения больных с пневмонитами и пневмофиброзами, осложненными хроническим гнойно-деструктивным процессом, пациентов госпитализируют через каждые 3-4 месяца для обследования и проведения интенсивной медикаментозной терапии. В стационаре пациенту проводят детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, спирографию, ЭКГ, ЭхоКГ, КТ или МСКТ органов грудной полости по показаниям, ультразвуковое исследование брюшной полости, периферических лимфатических узлов.
Тщательно изучают условия проводимой ранее лучевой терапии. Исключают прогрессирование опухолевого процесса. Оценивают наличие и степень тяжести лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки, костно-хрящевых структур, бронхов, легких, плевры; стадию дыхательной недостаточности. Динамическое наблюдение за больными как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, осуществляют рутинными клинико-рентгенологическими методами, с целью дифференциальной диагностики, оценки состояния опухолевого и полостного процессов выполняется компьютерная томография.
Выраженность воспалительной реакции отражается в уровнях лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ а также 1-антитрипсина, серомукоидов, ревматоидного фактора в сыворотке крови. По уровню последнего можно также судить о наличии деструктивного процесса. Оценку функции внешнего дыхания в динамике проводят методом спирографии и пневмотахометрии.
Качество жизни пациентов определяют с помощью опросника QOLi-NS, в рамках которого пациент сам оценивает в баллах собственные физическую активность, опираясь на выраженность одышки, слабости, болей в груди; психологический статус, взаимоотношения с окружающими и дает оценку своему здоровью. Для оценки общего состояния пациентов применяют шкала Карновского. Клинический осмотр пациента осуществляют ежедневно, рентгенографию легких — еженедельно.
Эффективность мероприятий определяют путем мониторинга общего состояния пациента (снижение температуры тела, уменьшение одышки, кашля, болей, уменьшение количества мокроты и изменение ее характера, улучшение аппетита, сна, увеличение толерантности к физическим нагрузкам), динамики индекса Карновского, уровня воспалительных проб, инфильтративных процессов на рентгенограммах, дыхательных объемов и пневмотахометрических показателей.
По достижении положительной динамики в состоянии и объективных показателях (индекс Карновского 60-80%, увеличение индекса QOLi-NS, сокращение инфильтрации в легочной ткани) пациента переводят на лечение в домашних (амбулаторных) условиях под врачебным контролем. На амбулаторном этапе продолжают лечение и контроль экссудативного и воспалительного процессов базовыми противовоспалительными, бронхо-муколитическими средствами в умеренных дозировках.
Лечение пневмонитов, осложненных абсцедированием, у больных раком легкого длительное и комплексное, больные находятся под постоянным наблюдением терапевта и торакального хирурга-онколога, стационарные этапы лечения чередуют с амбулаторными. При усилении одышки, кашля, стойком повышении температуры тела, нарастании слабости и болей в грудной клетке, появлении на рентгенограммах легких участков просветления на фоне сливной инфильтрации в проекции поля облучения назначают комплекс медикаментозных средств, применяемых одновременно или последовательно.
Обязателен к применению широкий спектр противовоспалительных средств, в первую очередь кортикостероидов (дексаметазон 8-16 мг/сут в/м или в/в, далее преднизолон или метипред 0,5 мг/кг на месяц с постепенным снижением дозы в дальнейшем), под прикрытием гастропротекторов (квамател в терапевтических дозировках) и последующим контролем общего состояния, воспалительных проб, клеточного состава периферической крови, рентгенологической картины, уровня глюкозы крови, состояния свертывающей системы, микробиологического исследования мокроты с антибиотикограммой, состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
Местно применяют ингаляции 10% раствора диметилсульфоксида или суспензии гидрокортизона, фликсотид. При снижении дозы энтеральных кортикостероидов и при противопоказаниях к длительному приему кортикостероидов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак в/м 3,0 мл/сут на 5-7 дней, эреспал курсами по 2 недели с перерывами, ксефокам в/м, затем в таблетках длительно).
Курсами по 10 дней ежемесячно применяют обертывания грудной клетки с 10% р-ром ДМСО. У ряда больных лучевым пневмонитом в мокроте обнаруживался рост грибов рода Candida, из бактериальной флоры определялись зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк, грамотрицательные палочки — acinetobacter, citrobacter;
pseudomonas aeruginosa, поэтому применяют антибактериальные (тороцеф, амикацин, квинтор, линкомицин, тиенам) и антимикотические (обычно флуконазол 100-200 мг/сут) средства с учетом чувствительности флоры. В комплекс лечения включают муколитики (амброксол, АЦЦ в обычных дозировках) и бронхолитики, как системного, так и местного действия (эуфиллин 2,4% 5-7-10 мл в/в капельно, бронхолитин внутрь и в ингаляционной смеси, беродуал через небулайзер);
противокашлевые препараты (коделак 1 тр/сут); короткими курсами и в умеренных дозах назначаются антагонисты гистаминовых H1-рецепторов (супрастин 1,0 мл в/м 1 р/сут, зиртек 1 т/сут 7 дней). Для улучшения реологических свойств крови используют антиагрегантный препарат трентал по 5 мл/сут капельно и далее в таблетках по 200 мг/сут внутрь.
С целью дезинтоксикации назначают инфузионную терапию (гемодез-н 200 мл 1 р/сут 3 дня, р-ры электролитов в объеме до 200 мл/сут с добавлением кардиотропных препаратов и эуфиллина до 10 дней) на фоне приема кортикостероидов. Больные с одышкой в покое или при минимальной нагрузке получают ингаляции увлажненного кислорода.
При обширном воспалительном процессе, низкой вероятности кровотечения, тромбозе/эмболии в анамнезе назначают гепарин (фраксипарин по 0,3 млн. ед на 5 дней) и варфарин под контролем показателей коагулограммы. Обезболивания достигают назначением ненаркотических и наркотических аналгетиков, противовоспалительных препаратов различных групп системно и местно.
При осложнении пневмонита абсцедированием осуществляют транторакальное введение антисептика (диоксидин) или бактериофага в полость абсцесса, бронхоскопические санации физиологическим р-ром с введением диоксидина. Также моновалентный бактериофаг применяют внутрь и в ингаляциях. У больных пневмонитом, осложненным абсцедированием, нередки случаи кровохаркания/кровотечения из полости деструкции, и тогда в комплекс включают гемостатики (этамзилат, транексам, аскорбиновая к-та, одногруппная свежезамороженная плазма) в индивидуальных дозировках в условиях искусственной гипотензии до купирования симптоматики.
При стабилизации общего состоянии, уменьшения кашля и одышки, нормализации температуры тела и купирования болевого синдрома в комплекс лечения пневмонитов включают антиоксиданты и цитопротекторы (аскорбиновая к-та, мексидол); при необходимости препараты железа (венофер по 5 мл в/в капельно), стероидные (ретаболил) и нестероидные (рибоксин, милдронат) анаболики, иммуномодуляторы (циклоферон), репаративные средства (актовегин).
Комментарии